インターネット尾張　サービス申し込みフォーム(SSL暗号化通信に対応しています)

※半角カタカナは使用しないで下さい。文字化けが起こり、正常に送信できないことがあります。
SSL暗号化通信により、安心してオンライン申し込みが出来ます。
■お申し込みを確認後、3日程でID、パスワード等を郵送致します。
1:接続プランの選択/ご希望メールアカウント
料金プラン メール会員 (年払いのみ)
希望メールアカウント
第1希望 @owari.ne.jp
第2希望 @owari.ne.jp
第3希望 @owari.ne.jp

(英小文字から始まる3文字以上15文字以下の英小文字・数字の組み合わせです)
注1：記号は−（ハイフン）以外ご使用できません。

2:個人情報
加入者 フリガナ
加入者
生年月日 大正 昭和 平成 年 月 日生まれ
郵便番号 (半角数字)
住所
電話番号
FAX番号
利用者 ふりがな
利用者名
生年月日 大正 昭和 平成 年 月 日生まれ
加入者との関係
勤務先/学校名
お支払い方法 　銀行口座振替、郵便局口座振替
　カード支払い
カード支払いご希望の方はご記入下さい
（カードは本人名義のものに限ります） 		カード種類
カード番号 - - - (例:1111-1111-1111-1111)
有効期限 　20 /  (例:2002/04)
名義人 (全角カタカナ)
3:ご紹介者がある場合は、下記のフォームにお名前等をご記入下さい。
　 会員番号 お名前 メールアカウント
　 @owari.ne.jp
備考欄
ご連絡事項などありましたら、ご記入下さい。