インターネット尾張　サービス申し込みフォーム(SSL暗号化通信に対応しています)

※半角カタカナは使用しないで下さい。文字化けが起こり、正常に送信できないことがあります。
SSL暗号化通信により、安心してオンライン申し込みが出来ます。
■お申し込みを確認後、3日程でID、パスワード等を郵送致します。
1:接続プランの選択/ご希望メールアカウント
料金プラン フレッツADSLプラン 月払い
フレッツADSLプラン 年払い
希望メールアカウント 第1希望 @owari.ne.jp
第2希望 @owari.ne.jp
第3希望 @owari.ne.jp

(英小文字から始まる3文字以上15文字以下の英小文字・数字の組み合わせです)
注1：記号は−（ハイフン）以外ご使用できません。

2： NTT提供の各種サービスに関するお申し込み

※この項目はNTT西日本が提供するサービスに関する項目です。
当社フレッツADSLプランにて接続を希望する方は、NTT西日本へのフレッツサービスのお申し込みが必要です。
下記フォームにてインターネット尾張への申し込みと同時に申し込む事が可能です。

■NTT西日本が提供するサービスのお申し込み・追加・説明希望の方は、電話にてNTTより連絡があります。
ご自宅以外にご連絡をご希望されるお客さまは、連絡先もご入力ください。
連絡が取れない場合、開通が遅れる場合もございます。

NTTへのお申込み
インターネット尾張より代行申込をする
代行申込をご希望の方は
　
内もご記入ください。
ご自身で申込をする
申込済み　　　　　 開通日 月 日
＊お申込済みの方は、開通日をご記入ください。
すでに開通済み
ADSLのタイプ NTTフレッツADSL1.5M（タイプ1）を申し込みます。
NTTフレッツADSL1.5M（タイプ2）を申し込みます。
NTTフレッツADSL8M（タイプ1）を申し込みます。
NTTフレッツADSL8M（タイプ2）を申し込みます。
NTTフレッツADSLモア（タイプ1）を申し込みます。
NTTフレッツADSLモア（タイプ2）を申し込みます。
NTTフレッツADSLモア24（タイプ1）を申し込みます。
NTTフレッツADSLモア24（タイプ2）を申し込みます。
NTTフレッツADSLモア40（タイプ1）を申し込みます。
NTTフレッツADSLモア40（タイプ2）を申し込みます。
NTTフレッツADSLモアスペシャル（タイプ1）を申し込みます。
NTTフレッツADSLモアスペシャル（タイプ2）を申し込みます。

（対応エリアの御確認をお願いします）
モデム モデムを購入する モデムをレンタルする モデム等準備済

NTT西日本より、確認／打ち合わせの電話があります。
購入する機器や日程、価格などに関しては、その時に打ち合わせをしてください。

※ISDN回線をお使いの方は、タイプ１を希望される場合、アナログ回線（一般加入電話）契約に変更になります。i ナンバーなどのサービスは使えなくなります。そのまま使いたい場合は、タイプ2にてお申し込み下さい。ISDN回線をお使いのまま、ADSLサービスがご利用になれます。
ご利用場所で既に利用されている電話番号 市外局番（）　 番号 　例：123-4567 半角にて入力
フリガナ
回線契約者のお名前
連絡先電話番号（携帯等）
設置場所
3:オプションサービスのお申込
当社のオプションサービスへ同時申し込みが出来ます。必要な項目があれば、ご選択下さい。
■CGIサーバー申し込み 5MBごとに月額500円（税抜）です。
必要なし 申し込みます　 容量 申し込みます。
■WEB容量追加申し込み 30MBごとに月額1,000円（税抜）です。（CGI/SSI はお使いになれません）
必要なし 申し込みます　 容量 追加します。
■メールアカウントの追加 月額利用料：200円（税抜）／1ID (初期設定費：500円（税抜）が必要です)
必要なし 申し込みます
第1希望 第2希望 第3希望
(英小文字から始まる3文字以上8文字以下の英小文字・数字の組み合わせです)
注1：記号は−（ハイフン）以外ご使用できません。
■モバイルオプション利用申込 月額利用料：250円（税抜）／1ID
必要なし 申し込みます
フレックスチェンジ（ネット25）　[AirH'']
128kパケット（ネット25）　[AirH'']
つなぎ放題（32k）　[AirH'']
つなぎ放題（128kオプション）[AirH'']
32k [@FreeD]
64k [@FreeD]
4:個人情報
加入者 フリガナ
加入者
生年月日 大正 昭和 平成　 年 月 日生まれ
郵便番号 (半角数字)
住所
電話番号
FAX番号
利用者 フリガナ
利用者名
生年月日 大正 昭和 平成　 年 月 日生まれ
加入者との関係
勤務先/学校名
お支払い方法 　銀行口座引き落とし
　郵便局口座引き落とし
　カード支払い
カード支払いご希望の方はご記入下さい
（カードは本人名義のものに限ります。） 		カード種類
カード番号 - - - (例:1111-1111-1111-1111)
有効期限 　20 /  (例:2002/04)
名義人 (全角カタカナ)
5:ご紹介者がある場合は、下記のフォームにお名前等をご記入下さい。
　 会員番号 お名前 メールアカウント
　 @owari.ne.jp
備考欄
ご連絡事項などありましたら、ご記入下さい。