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インターネット尾張　サービス申し込みフォーム(SSL暗号化通信に対応しています)

※半角カタカナは使用しないでください。文字化けが起こり、正常に送信できないことがあります。
SSL暗号化通信により、安心してオンライン申し込みが出来ます。

【イー・アクセス 12M ADSLプランについて】
※対応地域でない場合にはお申し込みいただいても開通できません。予め対応地域であることをお確かめください。

　・対応地域確認フォーム（http://www.owari.ne.jp/script/acca/area_check.html）
　※ご利用になる場所の電話番号だけで検索可能です。

※ADSL接続に使用する電話回線でセキュリティシステム、ガス、水道の自動検針システム等をご利用されている場合、ADSLの接続が不安定又は、接続出来ない場合がございます。その場合にはお客様自身にて各サービスを提供する業者への連絡、工事などが必要になりますので、予めご了承ください。
※ご使用になるパソコンとADSLモデムはLANケーブルで接続しますので、LANポートがない場合にはお客様自身でLANカードなどをご用意いただく必要があります。
※弊社インターネット尾張の「IP電話サービス」には対応しておりません。「IP電話サービス」をご希望の場合にはNTTフレッツサービスのご利用をご検討ください。
※お申し込みから開通まで、最短で12〜15営業日かかります。日程に余裕を持ってお申し込みください。

【ご契約について】
※月払い、年払いとも1年間の契約のご継続が必要です。（NTT工事日より1年間）
※中途解約のお客様は残月数の料金を請求させて頂きます。
※年払いのお客様に関しましては返金はいたしません。予めご了承ください。

1： 接続プランの選択/ご希望メールアカウント
料金プラン

※年払いをご利用になる場合途中解約されても返金できませんので予めご了承ください。
申込サービス利用希望のADSLの種類をご選択ください。


※注意※
タイプ2（ADSL専用回線）を新規にお申し込みの場合には、回線名義人の方の証明書をご提出いただく必要がありますので、予めご了承ください。
【個人の場合】
　●運転免許証・健康保険証・パスポート・外国人登録証明書・住民票のいずれか1点
【法人の場合】
　●登記簿抄本・現在事項全部証明書
現在の回線タイプ
タイプ２でお申込みの場合は、「アナログ」を選択してください。
現在ADSLをご利用の場合
※注意※
イー・アクセス 12M ADSL接続にはイー・アクセスが提供するADSL回線を使用するため、他社ADSLを事前にご解約いただく必要があります。
※既に他社回線契約を解約済みの方は「利用していない」をご選択ください。解約のお申し出をされると「NTTへの回線返還日」を通知されますので、ご存知の方は必ずご入力お願いいたします。





NTTへの回線返還日
建物の種類
ご使用中のパソコンのモデル名
ご利用のOS
※LANポートの有無を必ずご確認ください。LANポートがないパソコンでは接続できません。ご不明な場合など、弊社サポート（0120-77-0123）までお問い合わせください。
希望メールアカウント 第1希望 @owari.ne.jp
第2希望 @owari.ne.jp
第3希望 @owari.ne.jp

(英小文字から始まる3文字以上15文字以下の英小文字・数字の組み合わせです)
注1：記号は−（ハイフン）以外ご使用できません。

2： 回線ご契約者（名義人）の情報
※ご不明な場合には、116へご連絡の上でご確認ください。
ご利用場所で既に利用されている電話番号 市外局番（）　 番号 　例：123-4567 半角にて入力
フリガナ
回線契約者のお名前
連絡先電話番号（携帯等）
郵便番号 （半角数字例：123-1234）
都道府県
住所（都道府県以下）
3： オプションサービスのお申込
当社のオプションサービスへ同時申し込みが出来ます。必要な項目があればご選択ください。
■CGIサーバー申し込み 5MBごとに月額\500です。
必要なし 申し込みます　 容量 申し込みます。
■WEB容量追加申し込み 30MBごとに月額\1.000です。（CGI/SSI はお使いになれません）
必要なし 申し込みます　 容量 追加します。
■メールアカウントの追加 月額利用料：200円／1ID (初期設定費：500円が必要です)
必要なし 申し込みます
第1希望
第2希望
第3希望
(英小文字から始まる3文字以上15文字以下の英小文字・数字組み合わせです)
注1：記号は−（ハイフン）以外ご使用できません。
■モバイルオプション利用申込 月額利用料：250円／1ID
必要なし 申し込みます
フレックスチェンジ（ネット25）　[AirH'']
128kパケット（ネット25）　[AirH'']
つなぎ放題（32k）　[AirH'']
つなぎ放題（128kオプション）[AirH'']
32k [@FreeD]
64k [@FreeD]
4： 個人情報
加入者 フリガナ
加入者
生年月日 大正 昭和 平成　 年 月 日生まれ
郵便番号 (半角数字例：123-4567)
都道府県
住所
電話番号
FAX番号
利用者フリガナ
利用者名
生年月日 大正 昭和 平成　 年 月 日生まれ
加入者との関係
勤務先/学校名
お支払い方法 　銀行口座引き落とし
　郵便局口座引き落とし
　カード支払い
カード支払いご希望の方はご記入ください
（カードは本人名義のものに限ります。） 		カード種類
カード番号 - - - (例:1111-1111-1111-1111)
有効期限 　20 /  (例:2002/04)
名義人 (全角カタカナ)
5： ご紹介者がある場合は、下記のフォームにお名前等をご記入ください。
会員番号 お名前 メールアカウント
@owari.ne.jp
     
  電話番号 住所
 
6： イー・アクセス モデム設定オプションについて
モデム設定をインターネット尾張に設定依頼される際には、以下の「インターネット尾張に設定依頼する」にチェックを入れてください。

　　

（株）アッカネットワークスよりお客様のご利用場所へ送られるイー・アクセス モデムには、パソコンを接続した上でインターネット接続のための設定が必要となります。モデムをインターネット尾張へ配送させ、弊社内にて予めインターネット接続設定を行い、設定完了後お客様宅へ配送することを、無料のオプションとして承ります。
※弊社、インターネット尾張での設定作業のためご利用場所へのお届けにお時間をいただきますので、予めご了承ください。
7： キャンペーンプレゼント
ただいまキャンペーン中につき先着50名様にプレゼントをお送りします。A、Bのどちらかをお選びください。

　　　

　　　

※キャンペーン対象の方でプレゼントの選択をされなかった場合には、1GB USBフラッシュメモリとさせていただきます。

※出張設定をご希望の方は弊社からご利用場所までの距離により片道15km圏内を無料に、それ以上の場合には追って出張料金をお知らせいたします。

※1GB USBフラッシュメモリをご希望の方はキャンペーン期間終了後の発送となります。
備考欄
ご質問やご連絡事項などありましたら、ご記入ください。

【ご注意事項】
※開通工事後、接続トラブルなどを原因としたキャンセルは7日間以内にお申し出ください。
※開通工事後7日を過ぎると正常に接続いただけているものとして、
1年（12ヶ月）間の最低契約期間は継続してご利用いただく必要があります。
※1年未満での中途解約の場合には、開通日から12か月分の料金をご請求させていただきますので、予めご了承ください。
＜例＞4月1日開通、同年10月20日解約の場合
10月、11月、12月、1月、2月、3月の6か月分（12,600円）を10月分としてご請求させていただきます。


上記ご注意事項に
　



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